IOMA detectó cobros indebidos en consultas médicas

Por Laura Testa *

Todo cobro realizado por prestadores a las afiliadas y afiliados  por encima de las sumas acordadas para el copago de bono A, B o C establecidos por convenio con IOMA, es considerado un cobro indebido

IOMA está haciendo todo lo posible para que en un momento de crisis económica como la que vive el país, el sector de la salud pueda sostenerse y brindar los mejores servicios. Pero no puede justificar ni permitir que una parte de este sector, por más acuciante que sea la situación actual económica, le cobre a las y los afiliados sumas de dinero por encima de lo establecido por acuerdo con el IOMA. Para nuestra institución esto es una práctica inaceptable y una vulneración hacia el derecho de atención de las afiliadas y afiliados.

La obra social de la provincia de Buenos Aires tiene tres modelos de convenio para financiar las prestaciones en primer nivel.
El primero es un sistema de cápita,donde el principal intermediario es la Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires (FEMEBA), donde IOMA le transfiere una cápita mensual  y ésta les paga a las y los profesionales médicos que la integran.
El sistema informático utilizado para la administración de los pagos es propio de la Federación y al cual IOMA no tiene acceso. Los resultados distan de ser los esperados, ya que a partir de denuncias de personas afiliadas y una larga investigación, se han detectado cobros indebidos que rondan el 82% de los casos, para las consultas con médicos de las categorías A, B y C.

En segundo lugar, tenemos el sistema de financiamiento por prestaciones con las y los profesionales médicos, como por ejemplo, con la Agremiación Médica Platense (AMP) y la Agremiación Médica de Ensenada (AME) donde en estos casos la obra social le paga a las agremiaciones por prácticas realizadas en el mes y las agremiaciones le pagan a los médicos. Es importante aclarar que aquí el sistema informático es de IOMA, por tanto se registra cada prestación mediante la cual luego se factura.

Este sistema tiene mejores resultados que el anterior ya que la detección de cobros indebidos ronda el 40%. Para mejorar esto, hemos trabajado con las agremiaciones para bajar estas irregularidades y, además se generaron las sanciones y desvinculaciones a los médicos correspondientes.

En tercer lugar, tenemos el sistema de prestaciones con los policonsultorios, donde IOMA le abona por las prestaciones y estos les pagan a los médicos. Este sistema tiene los mejores resultados: en lo que va del año ya se realizaron 786.796 prácticas sin registrarse ninguna situación de cobro indebido en los 230 policonsultorios existentes.

Teniendo en cuenta que IOMA paga los mismos precios para todos/as los/as profesionales médicos de la Provincia, los resultados dejan ver con claridad que no es exclusivamente un problema de valores económicos sino, también, de gestión y administración de los convenios.

IOMA paga en tiempo y forma

IOMA tiene siempre presente que no se puede sostener una buena calidad de atención sin considerar que todos los prestadores son un eslabón de la cadena fundamental para que la buena atención de las personas afiliadas a la obra social  sea factible y sostenible en el tiempo. Es en este sentido que se comprende y se valora la importancia que tienen las médicas y los médicos en la salud, en lo que respecta la relación médico paciente y en la vida de las personas la buena atención. La contención, el acompañamiento y el cuidado por parte de las y los profesionales médicos son aspectos trascendentales para una persona que necesita ser atendida.

Por eso, y entendiendo la difícil situación que atraviesa el país de la cual ni la Provincia de Buenos Aires ni IOMA están exentos, se intenta recomponer los ingresos de las/os médicos que perdieron valor adquisitivo luego de la brutal devaluación de diciembre pasado. Así, en lo que va de 2024 recibieron un aumento del 95% frente a una inflación acumulada de 64,87% hasta abril, lo que implica un recupero del ingreso real del 18%.

Nuestra gestión en IOMA se caracteriza por hallar soluciones a los problemas que se presentan en distintas y diversas áreas que hacen a una buena política integral de salud. Y uno de los problemas que dio respuesta refiere a que las médicas y los médicos ganen por encima de los índices inflacionarios, para así recuperar el poder adquisitivo perdido en el periodo 2015-2019.

Cabe recordar que durante 2015-2019 las y los profesionales médicos tuvieron una pérdida de ingresos reales del 34%. Esto implicó que entre 2020 y 2023, con Pandemia de por medio, IOMA tuviera que hacer un enorme esfuerzo para recuperar lo que habían perdido.  Si bien poco a poco se observaba el recupero, se vio afectado por la brutal devaluación de diciembre de 2023 del 118% (ver gráfico)

Gráfico 1: Comparación entre el aumento de los honorarios médicos, inflación e ingresos reales

Fuente: Elaboración propia en base a incrementos otorgados e INDEC

Otras políticas públicas en defensa del bolsillo

La decisión política de tratar de sostener por encima de la inflación los honorarios médicos, no está aislada de otras herramientas utilizadas para que las personas afiliadas al IOMA reciban las mejores prestaciones y coberturas. Por ejemplo, la atención en policonsultorios con cobertura al 100%; la creación de nuevos programas de cobertura de medicamentos y la ampliación de la existente. Esto tiene como objetivo  disminuir el gasto que deben afrontar las afiliadas y afiliados y cuidar sus bolsillos en momentos tan críticos que atraviesa la Argentina.

Por tales motivos, IOMA, la obra social de la provincia de Buenos Aires, sigue buscando mejores convenios para asegurar la atención de prestadores responsables que garanticen a nuestras afiliadas y afiliados la mejor cobertura y asistencia, como el acceso y el derecho a la salud sin cobro indebido u otras prácticas irregulares.

*Economista y asesora de Presidencia IOMA